میکروآنژیوپاتی که به عنوان آسیب به عروق خونی کوچک تعریف می شود، در پاتولوژی های مختلف مشاهده می شود. این می تواند باعث رنج در اندام های مختلف شود و بسته به اینکه با دیابت (میکروآنژیوپاتی دیابتی) یا با سندرم میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک مرتبط باشد، پیامدهای بسیار متغیری دارد. نارسایی اعضای بدن (نابینایی، نارسایی کلیوی، آسیب چند عضوی و غیره) در جدی ترین موارد و در صورت تاخیر یا شکست درمان مشاهده می شود.

تعریف

میکروآنژیوپاتی به عنوان آسیب به رگ های خونی کوچک و به ویژه شریان ها و مویرگ های شریانی که اندام ها را تامین می کنند، تعریف می شود. می تواند تحت شرایط مختلف رخ دهد:

• میکروآنژیوپاتی دیابتی از عوارض دیابت نوع 1 یا 2 است. آسیب به عروق معمولاً در چشم (رتینوپاتی)، کلیه (نفروپاتی) یا عصب (نوروپاتی) قرار دارد. بنابراین می تواند باعث آسیب بینایی تا نابینایی، نارسایی کلیه یا حتی آسیب عصبی شود.
• میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک جزء گروهی از بیماری‌ها است که در آن عروق کوچک توسط لخته‌های خون مسدود می‌شوند (تشکیل تجمع پلاکت‌های خون). این خود را در سندرم های مختلف مرتبط با ناهنجاری های خونی (سطح پایین پلاکت ها و گلبول های قرمز) و نارسایی یک یا چند اندام مانند کلیه، مغز، روده یا قلب نشان می دهد. کلاسیک ترین اشکال پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک یا سندرم موشوویتز و سندرم اورمیک همولیتیک هستند. 

علل

میکروآنژیوپاتی دیابتی

میکروآنژیوپاتی دیابتی ناشی از هیپرگلیسمی مزمن است که باعث آسیب به عروق می شود. این ضایعات دیر ظاهر می شوند و اغلب پس از 10 تا 20 سال پیشرفت بیماری، تشخیص داده می شود. زمانی که قند خون توسط داروها (هموگلوبین گلیکوزه شده یا HbA1c بسیار بالا) کنترل نشده باشد، آنها خیلی زودتر اتفاق می‌افتند.

در رتینوپاتی دیابتی، گلوکز اضافی ابتدا منجر به ریز انسداد موضعی عروق می شود. سپس اتساع‌های کوچک عروق در بالادست ایجاد می‌شوند (میکروآنوریسم)، که منجر به خونریزی‌های کوچک (خون‌ریزی‌های سوراخ‌دار شبکیه) می‌شود. این آسیب به رگ های خونی منجر به ظهور نواحی شبکیه ای می شود که به خوبی آبیاری نشده اند که به آن مناطق ایسکمیک می گویند. در مرحله بعد، عروق غیر طبیعی جدید (رگ های جدید) در سطح شبکیه به صورت آنارشی تکثیر می شوند. در اشکال شدید، این رتینوپاتی پرولیفراتیو باعث کوری می شود.

در نفروپاتی دیابتی، میکروآنژیوپاتی باعث ایجاد ضایعات در عروق تامین کننده گلومرول های کلیه می شود، ساختارهایی که برای فیلتر کردن خون اختصاص داده شده اند. ضعیف شدن دیواره عروق و آبیاری ضعیف در نهایت عملکرد کلیه را مختل می کند.

در نوروپاتی دیابتی، آسیب به اعصاب ناشی از میکروآنژیوپاتی همراه با آسیب مستقیم به رشته های عصبی به دلیل قند اضافی است. آنها می توانند بر اعصاب محیطی که ماهیچه ها را کنترل می کنند و احساسات را منتقل می کنند یا اعصاب موجود در سیستم عصبی خودمختار که عملکرد احشاء را کنترل می کنند تأثیر بگذارند.

میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک

اصطلاح میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک به بیماری هایی با مکانیسم های بسیار متفاوت علیرغم نقاط مشترکشان اشاره می کند که علل آن همیشه مشخص نیست.

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) اغلب منشأ خود ایمنی دارد. بدن آنتی‌بادی‌هایی می‌سازد که عملکرد آنزیمی به نام ADAMTS13 را مسدود می‌کند، که معمولاً از تجمع پلاکت‌ها در خون جلوگیری می‌کند. 

در موارد نادرتر، کمبود دائمی ADAMTS13 مرتبط با جهش های ارثی وجود دارد.

سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) در اکثریت قریب به اتفاق موارد ناشی از عفونت است. سویه های مختلف باکتری که متهم شده اند، سمی به نام شیگاتوکسین ترشح می کنند که به عروق حمله می کند. اما HUS ارثی نیز وجود دارد که با سرطان، عفونت HIV، پیوند مغز استخوان یا مصرف برخی داروها، به ویژه داروهای ضد سرطان مرتبط است.

تشخیصی

تشخیص میکروآنژیوپاتی در درجه اول بر اساس معاینه بالینی است. پزشک ممکن است بسته به زمینه وقوع و علائم، معاینات مختلفی را انجام دهد، به عنوان مثال:

• فوندوس یا آنژیوگرافی برای تشخیص و پایش رتینوپاتی دیابتی،
• تعیین میکروآلبومین در ادرار؛ آزمایش کراتینین در خون یا ادرار برای نظارت بر عملکرد کلیه،
• شمارش خون برای بررسی سطوح پایین پلاکت ها و گلبول های قرمز در خون،
• جستجو برای عفونت،
• تصویربرداری (MRI) برای آسیب مغزی

افراد مربوطه

میکروآنژیوپاتی های دیابتی نسبتاً شایع هستند. حدود 30 تا 40 درصد از بیماران دیابتی در مراحل مختلف رتینوپاتی دارند یا حدود یک میلیون نفر در فرانسه. این عامل اصلی نابینایی قبل از 50 سالگی در کشورهای صنعتی است. دیابت همچنین علت اصلی مرحله نهایی بیماری کلیوی در اروپا است (12 تا 30 درصد) و تعداد فزاینده ای از دیابت نوع 2 نیاز به درمان دیالیز دارند.

میکروآنژیوپاتی های ترومبوتیک بسیار کمتر شایع هستند:

• فراوانی PPT بین 5 تا 10 مورد جدید به ازای هر میلیون نفر در سال تخمین زده می شود، با غلبه زن (3 زن در مقابل 2 مرد). PTT ارثی، که در کودکان و نوزادان مشاهده می شود، شکل بسیار نادری از میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک است که تنها چند ده مورد در فرانسه شناسایی شده است.
• فرکانس SHU ها به همان ترتیب PPT است. کودکان هدف اصلی عفونت‌هایی هستند که در فرانسه مسئول آنها هستند، HUS در بزرگسالان بیشتر به دلیل عفونت‌هایی است که در طول سفر (به ویژه توسط عامل دیسانتریا) منقبض می‌شوند.

عوامل خطر

خطر میکروآنژیوپاتی دیابتی ممکن است توسط عوامل ژنتیکی افزایش یابد. فشار خون شریانی، و به طور کلی عوامل خطر قلبی عروقی (اضافه وزن، افزایش سطح چربی خون، سیگار کشیدن)، می تواند عوامل تشدید کننده باشد.

PPT می تواند با بارداری ترویج شود.

میکروآنژیوپاتی دیابتی

علائم میکروآنژیوپاتی دیابتی به طور موذی ظاهر می شود. تکامل تا ظهور عوارض ساکت است:

• اختلالات بینایی مرتبط با رتینوپاتی،
• خستگی، مشکلات ادراری، فشار خون بالا، کاهش وزن، اختلالات خواب، گرفتگی عضلات، خارش و غیره در صورت نارسایی کلیه،
• درد، بی حسی، ضعف، سوزش یا سوزن سوزن شدن برای نوروپاتی های محیطی؛ پای دیابتی: عفونت، زخم یا تخریب بافت های عمیق پا با خطر بالای قطع عضو. مشکلات جنسی، اختلالات گوارشی، ادراری یا قلبی زمانی که نوروپاتی بر سیستم عصبی خودمختار تأثیر می گذارد ...

میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک

علائم متفاوت است و اغلب شروع می شود.

فروپاشی سطح پلاکت های خون (ترومبوسیتوپنی) در PTT باعث خونریزی می شود که با ظاهر شدن لکه های قرمز (پورپورا) روی پوست بیان می شود.

کم خونی همراه با تعداد کم گلبول های قرمز خون می تواند به صورت خستگی شدید و تنگی نفس ظاهر شود.

درد اعضای بدن بسیار متفاوت است اما اغلب قابل توجه است. در موارد شدید، ممکن است بلافاصله افت بینایی، اختلال در اندام ها، اختلالات عصبی (گیجی، کما و غیره)، اختلالات قلبی یا گوارشی و غیره رخ دهد. درگیری کلیه عموماً در PTT متوسط ​​است، اما در HUS می تواند شدید باشد. باکتری های مسئول HUS نیز علت اسهال های خونی هستند.

درمان میکروآنژیوپاتی دیابتی

درمان دارویی دیابت

درمان دارویی دیابت این امکان را فراهم می کند که شروع میکروآنژیوپاتی را به تاخیر بیندازد و عواقب آسیب به عروق را محدود کند. بر اساس اقدامات بهداشتی و رژیمی (رژیم غذایی مناسب، فعالیت بدنی، کاهش وزن، اجتناب از مصرف دخانیات و غیره)، نظارت بر سطح قند خون و ایجاد یک درمان دارویی مناسب (داروهای ضد دیابت یا انسولین) است.

مدیریت رتینوپاتی های دیابتی

چشم پزشک ممکن است برای جلوگیری از پیشرفت ضایعات اولیه شبکیه، درمان انعقاد نوری لیزری را پیشنهاد کند.

در مرحله پیشرفته تر، فتوکوآگولاسیون پان شبکیه (PPR) باید در نظر گرفته شود. سپس درمان با لیزر به کل شبکیه چشم مربوط می شود، به جز ماکولا که مسئول بینایی مرکزی است.

در اشکال شدید، گاهی اوقات درمان جراحی ضروری است.

مدیریت نفروپاتی های دیابتی

در مرحله نهایی بیماری کلیوی، لازم است اختلال عملکرد کلیه ها یا با دیالیز و یا با توسل به پیوند کلیه (پیوند) جبران شود.

مدیریت نوروپاتی های دیابتی

برای مبارزه با دردهای عصبی می توان از دسته های مختلف داروها (ضد صرع، ضد تشنج، ضد افسردگی های سه حلقه ای، مسکن های مخدر) استفاده کرد. درمان های علامتی در صورت تهوع یا استفراغ، اختلالات حمل و نقل، مشکلات مثانه و غیره ارائه می شود.

میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک

میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک اغلب استقرار درمان اورژانسی در بخش مراقبت های ویژه را توجیه می کند. برای مدت طولانی، پیش آگهی نسبتاً مبهم بود زیرا درمان مناسبی وجود نداشت و تشخیص ناکارآمد بود. اما پیشرفت هایی صورت گرفته است و اکنون در بسیاری از موارد امکان شفا وجود دارد.

درمان دارویی میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک

اساساً مبتنی بر تبادل پلاسما است: دستگاهی برای جایگزینی پلاسمای بیمار با پلاسمای اهداکننده داوطلبانه استفاده می‌شود. این درمان تامین پروتئین ADAMTS13 را که در PTT کمبود دارد، ممکن می‌سازد، اما همچنین خون بیمار را از شر آنتی‌بادی‌های خودایمنی (HUS با منشأ خود ایمنی) و پروتئین‌هایی که باعث تشکیل لخته می‌شوند، خلاص می‌کند.

در کودکانی که از HUS مرتبط با شیگاتوکسین رنج می برند، نتیجه اغلب بدون نیاز به تعویض پلاسما مطلوب است. در موارد دیگر، تعویض پلاسما باید تا زمانی که تعداد پلاکت ها نرمال شود، تکرار شود. آنها نسبتاً مؤثر هستند، اما می توانند خطرات عوارض را ایجاد کنند: عفونت، ترومبوز، واکنش های آلرژیک ...

آنها اغلب با درمان های دیگر همراه هستند: کورتیکواستروئیدها، داروهای ضد پلاکت، آنتی بادی های مونوکلونال و غیره.

درمان عفونت ها با آنتی بیوتیک ها باید فردی باشد.

مدیریت علائم مرتبط 

اقدامات احیا ممکن است در طول بستری شدن اورژانس در بیمارستان ضروری باشد. بروز علائم عصبی یا قلبی به دقت کنترل می شود.

در درازمدت، گاهی اوقات عواقبی مانند نارسایی کلیه مشاهده می شود که مدیریت درمانی را توجیه می کند.

عادی سازی قند خون و مبارزه با عوامل خطر تنها راه پیشگیری از میکروآنژیوپاتی دیابتی است. باید با نظارت منظم بر عملکرد چشم و کلیه ترکیب شود.

داروهای ضد فشار خون اثر محافظتی بر کلیه دارند. همچنین توصیه می شود مصرف پروتئین در رژیم غذایی را کاهش دهید. از مصرف برخی داروها که برای کلیه ها سمی هستند باید اجتناب شود.

پیشگیری از میکروآنژیوپاتی های ترومبوتیک ممکن نیست، اما نظارت منظم ممکن است برای جلوگیری از عود، به ویژه در افراد مبتلا به TTP ضروری باشد.